FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE

Untuk memudahkan anda dalam proses pendaftaran, Silahkan form Pendaftaran isi Online di bawah ini dengan baik dan benar

PILIHAN PROGRAM STUDI

Program Studi *
Waktu Kuliah *

NAMA DAN ALAMAT

Silahkan isi Nama Lengkap dan Alamat Anda
Nama Lengkap *
Alamat
No Rumah
RT/RW
Kota/Kabupaten
Propinsi
Kode Pos

KONTAK

Silahkan isi Email, No HP dan Telepon Rumah
Email *
No. HP *
Telepon Rumah

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *

DD
/
MM
/
YYYY

DATA PRIBADI

Isilah data pribadi anda
Agama *
Jenis Kelamin *
Golongan Darah

DATA PEKERJAAN

Silahkan isi Data Pekerjaan jika anda sudah bekerja
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan >
Bagian
Jabatan

DATA ORANG TUA

Silahkan isi data Orang Tua atau Wali anda
Nama Orang Tua *
Alamat
No Rumah
RT/RW
Kota/Kabupaten
Propinsi
Kode Pos
Pekerjaan

DATA SEKOLAH ASAL ATAU PERGURUAN TINGGI (PT) ASAL

Nama Sekolah/PT *
Jurusan *
Tahun Lulus
Alamat
Kota/Kabupaten
Propinsi

PERIKSA KEMBALI DATA ANDA

Silahkan periksa kembali data yang telah anda isi di atas, jika sudah benar silahkan klik tombol "KIRIM" di bawah ini